“Todo fluye, nada permanece” Heráclito de Éfeso
Creo que la evolución del conocimiento y sus aplicaciones prácticas depende de una actitud de revisión y reflexión constante. También creo que debemos mirar lo que hacemos con condescendencia y humildad. Faltan debates en la Psiquiatría sobre cómo estamos ejerciendo y cuáles son los resultados que estamos obteniendo con lo que hacemos.
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Por Marcos Bicalho
En este momento, todo ocurre como si existiera una ortodoxia en la Psiquiatría que viene imponiendo una especie de adoctrinamiento, en el sentido de privilegiar la asignación de un diagnóstico psiquiátrico y asociarlo con alguna medicación, como si existiera una correspondencia directa entre una cosa y la otra. ¿Cómo se fue instalando esto hasta convertirse en una práctica generalizada? ¿Y cómo se sostiene? La relación entre el diagnóstico psiquiátrico y las medicaciones se ha arraigado tanto en el imaginario colectivo que la visión de lo que hace un psiquiatra se reduce prácticamente a prescribir fármacos. ¿Cómo llegamos a esta condición?
En mi cuestionamiento encuentro un punto crucial para comenzar a entender el contexto: la calidad del encuentro entre profesional y persona usuaria de servicios. Pienso que hay dificultades en ese aspecto y que la mejora debe provenir desde dentro de la Psiquiatría, no desde fuera. Es nuestra responsabilidad asumir que algunas cosas no están funcionando y que necesitan cambiar para mejorar.
Mucho se ha escrito sobre la relación entre profesionales y personas que utilizan servicios. Mis consideraciones no traerán novedades conceptuales ni nada que no haya sido dicho por otros colegas. Pretendo usar este espacio para actualizar el debate y ampliar la conciencia sobre lo que vivimos en el día a día. Tal vez la elección de los puntos y su organización pueda ser una contribución en ese sentido. También quiero destacar que los conceptos que utilizaré van más allá de la Psiquiatría y pueden extenderse a todas las personas que se encuentran en la posición profesional de brindar ayuda a otro ser humano.
Hoy uno de los argumentos más comunes entre profesionales es que no tienen tiempo para escuchar a las personas. ¿Cómo es posible trabajar con enfoque en ellas si no hay tiempo para oírlas? Por nuestra salud y por la de nuestro trabajo, necesitamos revisar el factor tiempo. Cada quien debería analizar este punto con cariño. El tiempo es inexorable, y si no construimos en nuestras vidas un camino con sentido en lo que hacemos, podemos dejar que las prisas vacíen nuestro trabajo. ¿Por qué tanta prisa?
Escuchar requiere tiempo simplemente porque lo que está en juego en la interacción es la conexión entre seres humanos, alcanzar una mejor comprensión sobre sus problemas y, a veces, navegar en aguas turbias donde pocas veces podemos contar con las palabras como remos de la embarcación que nos lleve adelante. Con frecuencia, los problemas son emocionales y sumamente difíciles de verbalizar.
Cuántas personas me han buscado diciendo que, en una única consulta de pocos minutos, recibieron un diagnóstico psiquiátrico y salieron con una receta sin entender qué pasó en ese encuentro. Considero esta realidad preocupante. Hay fuertes indicios de que en esos momentos se precipitan conclusiones, en parte por el adoctrinamiento previo para diagnosticar, pero sobre todo por no permitirse el no saber. Se recurre únicamente a la cognición y la racionalidad, en detrimento de la capacidad empática para identificar emociones perturbadoras. No pretendo generalizar, pero puedo afirmar que esta condición es muy frecuente.
Me gusta el concepto de visión binocular de Wilfred Bion[^1]. Al estar con una persona en nuestro consultorio, es preciso reconocer que se nos está presentando un misterio. El concepto o actitud de “visión binocular” de Bion implica que debemos usar simultáneamente el saber y el no saber para ir integrando un mosaico. Aunque esta idea se haya originado en el ámbito del psicoanálisis, creo que puede extenderse con propiedad más allá del encuentro psicoanalítico. Tiene que ver, como escribió Bion, con ambos —persona usuaria y profesional— que se sienten “asustados” frente al encuentro. Un misterio se presenta allí, que no puede ser simplificado ni banalizado. Necesitamos asumir que sabemos muy poco sobre quien está frente a nosotros y tener tranquilidad al estar en esa posición. No hay nada de malo en no saber; al contrario, es lo esperado. Creo que acomodar el no saber en nuestras entrevistas puede mejorar la percepción, porque abrimos un camino hacia el conocimiento. La visión binocular tiene un sentido integrador, así como nuestra visión monocular se une para formar una visión más amplia y con percepción de profundidad. Saber y no saber deben caminar juntos, delimitando el progreso de la interacción.
Para mejorar, la Psiquiatría necesita ir más allá de las quejas. Si algo no está bien en una persona, ¿por qué asumimos que es el cerebro el que está alterado? Creo que hemos caído en un error categórico importante. La mente no puede ser abordada completamente por métodos de la ciencia experimental y no debe resumirse al funcionamiento biológico cerebral, como si fuera algo puramente mecánico. El estudio de la mente, a mi parecer, pertenece principalmente a otras áreas como la Filosofía, la Antropología, la Sociología y la Historia. Las comunicaciones que se dan en un encuentro son de diversos órdenes y necesitamos estar atentos a ello. Veo en la práctica clínica que las quejas son muchas veces la punta del iceberg. Los problemas que ellas expresan sí son de la más alta relevancia.
Cuando pensamos en un encuentro con una persona que utiliza servicios, con frecuencia, de manera consciente o inconsciente, absorbemos las impresiones que nos causan. Es necesario incluir en la formación de los profesionales nociones básicas sobre las emociones en las interacciones. Normalmente hay una carga emocional traída por la persona que utiliza servicios que afecta de alguna forma al profesional, y lo que él siente dice algo sobre la interacción. Las fragilidades pueden pertenecer a un lado, al otro o a ambos. Esta percepción, que parece venir del sentido común, es con frecuencia ignorada por los profesionales[^2]. Atender personas siempre va a involucrar emociones, no siempre agradables. Por tanto, el manejo de emociones se vuelve fundamental para que una evaluación se realice adecuadamente. Aunque esta idea sea enfatizada por el Psicoanálisis, reitero que es un concepto amplio, tan antiguo como la filosofía estoica del siglo III a.C. Por tanto, no estoy hablando de psicologizar la relación, sino de humanizarla, rendirle tributo y utilizar esa sabiduría para conducir tanto la vida como una entrevista clínica.
La teoría clasificatoria que usamos en el día a día presupone que conocemos a la persona. Grave error. No conocemos a las personas y, si queremos realizar un trabajo más humano y menos desviado de sus necesidades reales, necesitamos asumir que es la persona usuaria quien posee el conocimiento que necesitamos para intentar ayudarle. En ese momento, sería tan valioso dejar de lado una clasificación poco útil y abrirnos a conocer mejor a esa persona específica que está con nosotros en ese momento singular. Con el aumento progresivo de categorías diagnósticas, las entidades nosológicas se han vuelto confusas, si no es que incluso un artificio irreal, perjudicando la vivencia del encuentro.
La consecuencia del tiempo breve y de las clasificaciones tipo “check list”, entre otras cosas no menos importantes que no abordo aquí, ha llevado a una distorsión de la escucha. Por si fuera poco, viene luego la prescripción irracional de medicamentos. Atribuyo esta desviación al hecho de que muchos profesionales han dejado de escuchar con calma a las personas. Cuando se supera la barrera de los síntomas, se logra ver las necesidades reales de quienes nos buscan. Mi práctica clínica y la de muchas otras personas en el mundo muestran que, si alguien necesita medicamentos, normalmente es por un período breve. El uso prolongado de psicofármacos ha sido considerado perjudicial en la mayoría de los casos.
La situación actual es que no existen suficientes estudios que indiquen cuál es la mejor manera de apoyar a las personas en el uso y la retirada de estos medicamentos. Por eso, una vez más, necesitamos escuchar a las personas. El conocimiento puede venir de ellas, y juntos podemos vislumbrar una dirección a seguir. La revisión de las prácticas puede arrojar luz sobre este terreno, siempre que asumamos una postura de aprendices ante los problemas de las personas usuarias de servicios. No tenemos la respuesta a todos los problemas, pero podemos estimular la propuesta de soluciones. Quién sabe, quizás cuando empecemos a creer en la posibilidad de un tratamiento psiquiátrico sin medicamentos, también se hagan más visibles alternativas interesantes, ya que en lugar de centrarnos solo en el diagnóstico, pasamos a escuchar los problemas reales que se manifiestan a través de los síntomas. Al ver más allá de las etiquetas, también podemos pensar mejor en las posibles soluciones.
En ese sentido, valoro la propuesta de Steve de Shazer y su esposa Insoo Kim Berg[^3], quienes en la década de 1980 desarrollaron un enfoque centrado en soluciones. Se trata de una actitud práctica (sin foco en el diagnóstico) y muy respetuosa con las personas, con una fuerte creencia en la capacidad de cada quien para ofrecer una posible “solución” a sus problemas[^4]. Resumidamente, podemos decir que las intervenciones estimulan la creatividad, infunden esperanza y promueven la colaboración sin juicios. Se entiende que pequeños pasos conducen a grandes cambios.
La práctica clínica sugiere que las soluciones necesitan contar con la participación de las personas. Empezando por el lenguaje y la cultura, la elaboración de soluciones dependerá de una codificación adecuada. En el enfoque centrado en “soluciones” se utilizan principios elementales como: lo que funciona debe ser estimulado, lo que no, debe cambiarse o sustituirse. Este tipo de interacción también es una forma de modificar el desequilibrio actual en la relación de poder dentro de una consulta, donde el profesional se posiciona como poseedor del conocimiento y la persona usuaria como receptora pasiva, aliviando así parte del peso depositado en el profesional para brindar soluciones.
Por último, entiendo que una mejor gestión del tiempo, el proceso empático, la conexión, el manejo emocional en consulta y la construcción conjunta de soluciones constituyen la base de una posible humanización de la escucha. Podría incluso decir que de esta manera estableceríamos una sintonía de experiencia con las personas. Este tipo de escucha lleva a una comprensión “desde dentro hacia afuera”, porque proporciona una vía de conocimiento sutil, compleja y casi visceral de las personas. Lo que falta en la formación psiquiátrica es este tipo de escucha. Ella suma en quien evalúa representaciones motoras y visceromotoras, sugiriendo que la manera en que las personas experimentan sus propias acciones, emociones y formas de vitalidad favorece la percepción del siguiente fenómeno: la reciprocidad de las vivencias humanas^5. Sentimos y entendemos mejor cómo las personas experimentan las mismas acciones, emociones y formas de vitalidad cuando observamos esos elementos activos en nosotras/os mismas/os y en las demás personas. Creo que esta puede ser una forma de enriquecer la actual condición del encuentro profesional-persona usuaria.
Notas Alcalce
- Apud Patrick Casement, Aprendiendo con el paciente, Imago, Río de Janeiro, 1987, p. 21. ↩
- He optado por no utilizar conceptos de la teoría psicoanalítica como contratransferencia e identificación proyectiva porque están asociados a la relación psicoanalítica en sí. Sin embargo, las reacciones emocionales ocurren en todos los contextos de interacción y se espera que los psiquiatras comprendan su significado y manejo mínimo. Para quienes tengan curiosidad sobre este tema en el Psicoanálisis, recomiendo los trabajos de Ralph R. Greenson. ↩
- Ver Steve de Shazer, Yvonne Dolan – More than Miracles – The State of the Art of Solution Focused Brief Therapy, Routledge, Nueva York, 2007. ↩
- Aquí se entiende “solución” como un concepto amplio, que incluye aprender habilidades, interrumpir patrones problemáticos de acción, equilibrar relaciones, construir estructuras de vida, madurar emocionalmente, aceptar límites, etc. ↩
- Para entender cómo la ciencia ha explorado este fenómeno, véanse los hallazgos sobre las “neuronas espejo”. Recomiendo, para comenzar, la siguiente revisión: Mirror neurons 30 years later: implications and applications, Luca Bonini et al., Trends in Cognitive Sciences, 2022, Sept(9):767–781 (acceso libre). ↩
