Evidencia para uso a corto plazo
Hay un gran debate sobre la eficacia a corto plazo de los antidepresivos como tratamiento para la depresión. Este debate tiene dos partes. La primera es que la evidencia proviene de ensayos clínicos aleatorizados financiados por la industria, los cuales se entiende que están sesgados a favor del medicamento de varias maneras:
- Sesgo por diseño: En los estudios a corto plazo, los pacientes deprimidos que se han ofrecido como voluntarios para el estudio son retirados abruptamente de cualquier antidepresivo que puedan estar tomando, y después de unos días son asignados al azar al antidepresivo o al placebo. Por lo tanto, el grupo de placebo está compuesto por pacientes que pueden estar experimentando síntomas de abstinencia, lo que podría esperarse que afecte negativamente sus resultados.
- Pacientes no representativos: Los estudios se realizan en un pequeño subconjunto de pacientes que se espera que respondan mejor al medicamento. Aquellos que son suicidas o que tienen otras condiciones coexistentes son excluidos de tales estudios.
- Sesgo de la industria: Las compañías farmacéuticas que financian los estudios pueden manipular sus resultados, ocultar eventos adversos y solo publicar estudios con resultados positivos. Esto lleva a un sesgo en la literatura a favor de los antidepresivos.
El segundo aspecto del debate es si estos ensayos financiados por la industria proporcionan evidencia de que estos medicamentos proporcionan un beneficio significativo sobre el placebo en la reducción de los síntomas depresivos a corto plazo. Los ensayos financiados por la industria miden la reducción de los síntomas utilizando la Escala de Evaluación de Hamilton para la Depresión (HAM-D). El Instituto Nacional de Excelencia Clínica en el Reino Unido ha afirmado que debe haber al menos una diferencia de 3 puntos en esta escala, entre los grupos de antidepresivos y placebo, para que sea clínicamente significativo. Los metaanálisis de los ensayos financiados por la industria han encontrado que la diferencia en la reducción de los síntomas entre los dos grupos es un poco menos de dos puntos. Aunque esa diferencia puede ser estadísticamente significativa, no es una diferencia que alcance el nivel de significancia clínica. Kirsch y otros han calculado “tamaños del efecto” de alrededor de .30 para los antidepresivos basados en puntuaciones de síntomas. Como se muestra en el gráfico a continuación, que representa el espectro de resultados para dos grupos con una diferencia en el tamaño del efecto de .30, esto significa que hay un 88% de superposición en la distribución de resultados para los pacientes tratados con medicamentos y placebo.
Grafica hecha por by Kristoffer Magnusson, http://rpsychologist.com/de/cohend/
Dado este tamaño del efecto, los investigadores han determinado que se necesitan tratar 8 personas con un antidepresivo para producir una persona adicional que se beneficie del tratamiento. Esto se llama un NNT de 8. Siete de cada ocho personas tratadas con un antidepresivo estarán expuestas a los efectos adversos del medicamento sin obtener beneficios adicionales más allá del placebo en la reducción de los síntomas depresivos.
Efectos en pacientes del mundo real
Las tasas de respuesta a los antidepresivos son mucho más bajas en estudios que reclutan pacientes del mundo real. En un estudio de 118 pacientes ambulatorios del “mundo real”, solo el 19% de los pacientes habían respondido a un antidepresivo después de tres meses, lo que es una tasa de respuesta mucho más baja de lo que suele verse en los ensayos financiados por la industria. El NIMH financió un estudio grande, conocido como el estudio STAR*D, para evaluar la efectividad de los antidepresivos en pacientes del mundo real, y aunque los pacientes recibieron hasta cuatro cursos de tratamiento con diferentes antidepresivos, solo el 38% remitieron alguna vez.
Efectos Adversos
Los ISRS y los ISRN pueden causar náuseas, vómitos, insomnio, sedación, estreñimiento, desmayos, sudoración, dolores de cabeza, palpitaciones, erupciones cutáneas, aumento de peso, visión borrosa, temblores, escalofríos, fiebre alta, convulsiones, sangrado anormal y accidente cerebrovascular. Los efectos secundarios emocionales y psiquiátricos incluyen despersonalización, desrealización, confusión, manía y psicosis. En adolescentes y adultos, la disfunción sexual es común, y un porcentaje significativo de jóvenes puede experimentar una agitación interna grave llamada acatisia, que está asociada con un mayor riesgo de violencia y suicidio. Los síntomas de abstinencia pueden ser severos. El uso a largo plazo puede llevar a un deterioro cognitivo y a disfunción sexual persistente, incluso después de suspender el medicamento.
Resultados a Largo Plazo
Una comprensión del impacto de los antidepresivos a largo plazo se puede obtener a partir de una revisión histórica de la literatura científica, que cuenta cómo los antidepresivos, a lo largo del tiempo, aumentan el riesgo de que una persona se vuelva crónicamente deprimida e incapacitada funcionalmente.
A. Curso Natural de la Depresión
Antes del uso generalizado de antidepresivos, el Instituto Nacional de Salud Mental informó al público que las personas regularmente se recuperaban de un episodio depresivo, y a menudo nunca experimentaban un segundo episodio. Como escribió Jonathan Cole del NIMH en 1964: “La depresión es, en general, uno de los trastornos psiquiátricos con el mejor pronóstico para la recuperación eventual, con o sin tratamiento”. Incluso en estudios de pacientes hospitalizados, se esperaba que el 85% se recuperara dentro de un año (o incluso más rápido). La mayoría de los episodios depresivos, explicó Dean Schuyler, jefe de la sección de depresión del NIMH, en 1974, “se desarrollarán y terminarán con una recuperación prácticamente completa sin intervención específica”.
B. Aparece el Problema de la Crónicidad
Sin embargo, una vez que los psiquiatras comenzaron a tratar a sus pacientes deprimidos con antidepresivos, varios observaron que muchos de sus pacientes, una vez que mejoraban y dejaban de tomar los medicamentos, volvían a deprimirse. Mientras que los medicamentos podrían ayudar a las personas a corto plazo, parecía que su uso estaba causando una “cronicidad” de la enfermedad.
Depresiones vitales recurrentes. Van Scheyen, J. Psychiatry, Neurology, Neurosurgery 76 (1973):93-112. Después de revisar la literatura y realizar su propio estudio, el investigador holandés J.D. Van Scheyen concluyó que “la medicación antidepresiva a largo plazo, con o sin ECT, ejerce un efecto paradójico sobre la naturaleza recurrente de la depresión vital. En otras palabras, este enfoque terapéutico estuvo asociado con un aumento en la tasa de recurrencia y una disminución en la duración del ciclo”.
C. Investigadores Informan que la Recaída es Común Después de la Exposición a un Antidepresivo
Durante las décadas de 1970 y 1980, el NIMH y otros grupos informaron que los pacientes retirados de antidepresivos “recaían” a tasas más altas que en la era pre-antidepresivo. Estudios más recientes han demostrado que estas tasas de recaída son mucho más altas que para los pacientes tratados con placebo:
2. An evaluation of continuation therapy with tricyclic antidepressants in depressive illness. Mindham, R. Psychological Medicine 3 (1973):5-17. Investigadores británicos encontraron que el 50% de los pacientes que dejaron de usar el medicamento recayeron dentro de los seis meses.
3. Maintenance therapy with amitriptyline. Stein, M. American Journal of Psychiatry 137 (1980):370-1. Investigadores de la Universidad de Pensilvania informaron que el 69% de los pacientes retirados de un antidepresivo recayeron dentro de los seis meses. Hubo una “deterioro clínico rápido en la mayoría de los pacientes”.
4. Drug therapy in the prevention of recurrences in unipolar and bipolar affective disorders. Prien, R. Archives of General Psychiatry 41 (1984):1096-1104. Robert Prien at the NIMH reported that 71% of depressed patients relapsed within 18 months of drug withdrawal. Robert Prien del NIMH informó que el 71% de los pacientes deprimidos recayeron dentro de los 18 meses posteriores a la retirada del medicamento.
5. Course of depressive symptoms over followup. Shea, M. Archives of General Psychiatry 49 (1992):782-87. En un estudio del NIMH de 18 meses que comparó cuatro tipos de tratamiento (dos formas de psicoterapia, un antidepresivo y placebo), el grupo que fue tratado inicialmente con el antidepresivo tuvo la tasa más baja de permanencia en buen estado para el final del estudio.
6. Discontinuing antidepressant treatment in major depression. Viguera, A. Harvard Review of Psychiatry 5 (1998):293-305. En un metaanálisis de la literatura sobre recaídas, investigadores de Harvard concluyeron que al menos el 50% de los pacientes retirados del medicamento recayeron dentro de los 14 meses.
D. La Depresión Medicada Sigue un Curso Crónico a Largo Plazo, Pero la Depresión No Medicada No lo Hace
En la era pre-antidepresivos, estudios epidemiológicos encontraron que los pacientes regularmente se recuperaban de un episodio depresivo y a menudo permanecían bien durante años (o simplemente sufrían un único episodio de depresión). Estudios a largo plazo realizados en la década de 1990 y principios de la década de 2000 encontraron que la depresión medicada sigue un curso mucho más crónico, con solo un pequeño porcentaje de personas disfrutando de una remisión sostenida. En contraste, un estudio de un año sobre depresión no medicada realizado en la década de 1990 informó una tasa de recuperación de un año del 85%, similar a la tasa de recuperación en la era pre-antidepresivos.
7. Does incomplete recovery from first lifetime major depressive episode herald a chronic course of illness? Judd, L. American Journal of Psychiatry 157 (2000):1501-4. Dos tercios de todos los pacientes deprimidos unipolares no responden al tratamiento inicial con un antidepresivo o solo responden parcialmente, y estos pacientes tienen un mal pronóstico a largo plazo. Los investigadores financiados por el NIMH informaron en este estudio que “la resolución de un episodio depresivo mayor con síntomas depresivos subumbrales residuales, incluso el primer episodio en la vida, parece ser el primer paso hacia un curso futuro más severo, recurrente y crónico”.
8. One-year clinical outcomes of depressed public sector outpatients. Rush, J. Biological Psychiatry 56 (2004):46-53. Los psiquiatras del Southwestern Medical Center Texas en Dallas observaron que la mayoría de los estudios clínicos “seleccionan” a los pacientes más propensos a responder bien a un antidepresivo. En este estudio a largo plazo de pacientes del “mundo real”, solo alrededor del 13% de los pacientes permanecieron mejor durante algún tiempo. “Estos hallazgos revelan tasas de respuesta y remisión notablemente bajas”, concluyeron los investigadores.
9. Efficacy and Effectiveness of Antidepressants. Pigott, H. Psychotherapy and Psychosomatics 79 (2010):267-279. En un gran ensayo del NIMH con 4,041 pacientes ambulatorios del “mundo real”, conocido como el estudio STAR*D, solo 108 pacientes remitieron y se mantuvieron bien durante el seguimiento de un año en el ensayo. Esta es una tasa de permanencia en buen estado del 3%.
10. The naturalistic course of major depression in the absence of somatic therapy. Posternak, M. Journal of Nervous and Mental Disease 194 (2006):324-9. En un estudio del NIMH sobre “depresión no tratada”, el 23% de los pacientes no medicados se recuperaron en un mes; el 67% en seis meses; y el 85% dentro de un año. “Si hasta el 85% de las personas deprimidas que no reciben tratamientos somáticos se recuperan espontáneamente dentro de un año, sería extremadamente difícil para cualquier intervención demostrar un resultado superior a esto”, escribieron los investigadores.
E. Los Investigadores Proporcionan una Explicación Biológica de Por Qué los
Medicamentos Pueden Empeorar los Resultados a Largo Plazo
En la década de 1990 y principios de la década de 2000, un psiquiatra italiano, Giovanni Fava, escribió artículos sobre cómo parecía que los antidepresivos aumentaban la probabilidad de que una persona que sufría un episodio depresivo se convirtiera en crónicamente enferma. Él y otros hipotetizaron que los antidepresivos inducían una “tolerancia oposicional”, lo que podría llevar a un estado depresivo crónico llamado disforia tardía.
11. Do antidepressant and antianxiety drugs increase chronicity in affective disorders? Fava, G. Psychotherapy and Psychosomatics 61 (1994):125-31. “Ha llegado el momento de debatir e iniciar la investigación sobre la probabilidad de que los psicotrópicos realmente empeoren, al menos en algunos casos, la progresión de la enfermedad que se supone que deben tratar”, escribió Fava en este artículo.
12. Holding on, depression, sensitization by antidepressant drugs, and the prodigal experts. Fava, G. Psychotherapy and Psychosomatics 64 (1995):57-61. “Ha llegado el momento de debatir e iniciar la investigación sobre la probabilidad de que los psicotrópicos realmente empeoren, al menos en algunos casos, la progresión de la enfermedad que se supone que deben tratar”, escribió Fava en este artículo.
13. Risks and implications of interrupting maintenance psychotropic drug therapy. Baldessarini, R. Psychotherapy and Psychosomatics 63 (1995):137-41. Los fármacos antidepresivos en la depresión pueden ser beneficiosos a corto plazo, pero empeorar la progresión de la enfermedad a largo plazo al aumentar la vulnerabilidad bioquímica del paciente a la depresión.
14. Potential sensitising effects of antidepressant drugs on depression. Fava, G. CNS Drugs 12 (1999):247-56. Use of antidepressant drugs may propel the illness to a more malignant and treatment-unresponsive course. El psiquiatra de Harvard, Ross Baldessarini, escribe: “La pregunta de Fava y los varios asuntos relacionados… no son agradables de contemplar, pero ahora requieren una consideración clínica y de investigación seria y de mente abierta”.
15. Can long-term antidepressant use be depressogenic? El-Mallakh, R. Journal of Clinical Psychiatry 60 (1999):263. “El uso prolongado de antidepresivos puede ser depresogénico… es posible que los agentes antidepresivos modifiquen el cableado duro de las sinapsis neuronales, lo que no solo hace que los antidepresivos sean ineficaces, sino que también induce un estado depresivo residente y refractario.”
16. Can long-term treatment with antidepressant drugs worsen the course of depression? Fava, G. Journal of Clinical Psychiatry 64 (2003):123-33. Para hacer frente a la perturbación de la actividad de los neurotransmisores causada por los antidepresivos, el cerebro experimenta adaptaciones compensatorias, y “cuando el tratamiento con medicamentos termina, estos procesos compensatorios pueden operar sin oposición, lo que resulta en la aparición de síntomas de abstinencia y una mayor vulnerabilidad a la recaída”, dijo Fava.
17. Tardive Dysphoria: The Role of Long-term Antidepressant Use in Inducing Chronic Depression. El-Mallakh, R. Medical Hypotheses 76 (2011):769-773. Los antidepresivos “pueden inducir procesos que son opuestos a lo que el medicamento produjo originalmente”, y esto puede “causar un empeoramiento de la enfermedad, continuar durante un período de tiempo después de la discontinuación del medicamento, y puede no ser reversible”. El investigador escribe: “Se propone que ocurra un estado depresivo crónico y resistente al tratamiento en individuos expuestos a antagonistas potentes de las bombas de recaptación de serotonina durante períodos prolongados. Debido al retraso en el inicio de este estado depresivo crónico, se le denomina disforia tardía”.
F. Depresión no medicada vs. Depresión medicada hoy
En los últimos 25 años, investigadores en Europa, Canadá y Estados Unidos han llevado a cabo una variedad de estudios “naturalistas” que regularmente han demostrado que, a largo plazo, los pacientes medicados tienen más probabilidades de estar deprimidos y tener un funcionamiento funcionalmente comprometido.
18. Characteristics and significance of untreated major depressive disorder. Coryell, W. American Journal of Psychiatry152 (1995):1124-9. Los investigadores financiados por el NIMH siguieron los resultados de personas deprimidas medicadas y no medicadas durante un período de seis años; aquellos que fueron “tratados” para la enfermedad tenían tres veces más probabilidades que el grupo no tratado de sufrir una “cesación” de su “papel social principal” y casi siete veces más probabilidades de volverse “incapacitados”. Los investigadores del NIMH escribieron: “Las personas no tratadas descritas aquí tenían una enfermedad más leve y de corta duración (que las tratadas), y, a pesar de la ausencia de tratamiento, no mostraron cambios significativos en el estado socioeconómico a largo plazo”.
19. Outcome of anxiety and depressive disorders in primary care. Ronalds, C. British Journal of Psychiatry 171 (1997):427-3. En un estudio británico de 148 pacientes deprimidos, el grupo que nunca recibió medicación vio disminuir sus síntomas en un 62% en seis meses, mientras que los pacientes tratados con medicamentos experimentaron solo una reducción del 33% en los síntomas.
20. The effects of detection and treatment on the outcome of major depression in primary care. Goldberg, D. British Journal of General Practice 48 (1998):1840-4. En un estudio de la OMS sobre pacientes deprimidos en 15 ciudades de todo el mundo, diseñado para evaluar los méritos del cribado para el trastorno, se encontró que, al final de un año, aquellos que no estuvieron expuestos a medicamentos psicotrópicos disfrutaron de una “salud general” mucho mejor, sus síntomas depresivos eran mucho más leves y tenían menos probabilidades de seguir estando “mentalmente enfermos”.
21. Treatment of depression related to recurrence. Weel-Baumgarten, E. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 25 (2000):61-6. En un estudio retrospectivo de resultados a 10 años, investigadores holandeses encontraron que el 76% de aquellos que no fueron tratados con un antidepresivo se recuperaron y nunca sufrieron recaídas, en comparación con el 50% de aquellos a quienes se les recetó un antidepresivo.
22. Pattern of antidepressant use and duration of depression-related absence from work. Dewa, S. British Journal of Psychiatry 183 (2003):507-13. Investigadores canadienses identificaron a 1,281 personas que se acogieron a la baja por incapacidad a corto plazo entre 1996 y 1998 debido a que faltaron diez días consecutivos al trabajo debido a la depresión; aquellos que no llenaron una receta para un antidepresivo regresaron al trabajo, en promedio, en 77 días, mientras que el grupo medicado tomó 105 días para reincorporarse al trabajo. Solo el 9% del grupo no medicado pasó a la incapacidad a largo plazo, en comparación con el 19% de los que tomaron un antidepresivo.
23. The impact of antidepressant treatment on population health. Patten, S. Population Health Metrics 2 (2004):9-16. En un estudio de cinco años de 9,508 pacientes deprimidos en Canadá, los pacientes medicados estuvieron deprimidos en promedio 19 semanas al año, frente a 11 semanas para aquellos que no tomaban los medicamentos. Los investigadores canadienses concluyeron que sus hallazgos eran consistentes con la hipótesis de Giovanni Fava de que “el tratamiento con antidepresivos puede llevar a un deterioro en el curso a largo plazo de los trastornos del estado dçe ánimo”.
24. Continuing and maintenance use of antidepressants in recurrent depression. Bockting, C. Psychotherapy and Psychosomatics 77 (2008):17-26. Investigadores en los Países Bajos siguieron a 172 pacientes durante dos años después de que su depresión inicialmente remitiera, y encontraron que durante este seguimiento la tasa de recaída fue del 60% para aquellos que tomaron continuamente un antidepresivo, del 64% para aquellos que lo tomaron de manera intermitente y del 26% para aquellos que no tomaron ningún antidepresivo en absoluto.
25. Impact of duration of antidepressant treatment on the risk of a new sequence of antidepressant treatment. Verdoux, H. Pharmopsychiatry 44 (2011):96-101. Investigadores franceses, en un estudio de 35,000 pacientes con primer episodio, encontraron que cuanto más tiempo estaban siendo tratados con un antidepresivo antes de retirarlo, mayor era la tasa de recaída. Aquellos que estuvieron expuestos a un antidepresivo durante más de seis meses tenían más del doble de riesgo de recaída que aquellos expuestos durante menos de un mes.
26. Blue Again: Perturbational Effects of Antidepressants Suggest Monoaminergic Homeostasis in Major Depression. Andrews, P. Frontiers in Psychology 2 (2011):159. En un metaanálisis de 46 estudios, los investigadores encontraron que la tasa de recaída para los que respondieron al placebo durante un período de seguimiento fue del 25%, en comparación con el 45% de los que respondieron al medicamento y luego fueron retirados del mismo.
27. Poorer long-term outcomes among persons with major depressive disorder treated with medication. Vittengl, J. Psychotherapy and Psychosomatics 86 (2017):302-304. Un análisis de los resultados de 3,294 personas diagnosticadas con depresión y seguidas durante nueve años reveló que aquellos que tomaron antidepresivos durante ese período tenían síntomas más graves al final de los nueve años que aquellos que no tomaron dicha medicación. La diferencia en los resultados no pudo ser explicada por ninguna diferencia en la gravedad inicial de la depresión.
28. Antidepressant use prospectively relates to a poorer long-term outcome of depression: Results from a prospective community cohort study over 30 years. Hengartner, M. Psychotherapy and Psychosomatics 28 (2018):181-183. Un estudio prospectivo de 521 pacientes deprimidos en Suiza, que fueron seguidos desde los 20 años hasta los 50 años, encontró que tomar un antidepresivo en algún momento durante ese período estaba asociado con peores resultados al final del estudio, incluso al controlar los síntomas iniciales y otros factores.
29. Antidepressant Use During Acute Inpatient Care Is Associated With an Increased Risk of Psychiatric Rehospitalisation Over a 12-Month Follow-Up After Discharge. Hengartner M. Frontiers in Psychiatry 10 (2019):79. Investigadores suizos, en un estudio de 90 pacientes psiquiátricos dados de alta de dos hospitales psiquiátricos, encontraron que aquellos tratados con un antidepresivo mientras estaban en el hospital tenían más de tres veces más probabilidades de ser readmitidos en los siguientes 12 meses que aquellos que no fueron tratados con un antidepresivo. Al inicio del estudio, los grupos de usuarios y no usuarios de antidepresivos fueron “emparejados en pares” en una variedad de resultados clínicos, incluida la gravedad de la enfermedad, el déficit funcional y el deterioro psicosocial, un diseño destinado a aislar los efectos del uso de antidepresivos.
30. Prior antidepressant treatment trials may predict a greater risk of depressive relapse during antidepressant maintenance therapy. Amsterdam, J. J of Clinical Psychopharmacology 39 (2019):344-350. Un estudio de 148 personas con un diagnóstico de trastorno bipolar II que se habían recuperado de un episodio depresivo encontró que el “mayor predictor de recaída” durante las próximas 50 semanas fue si habían tomado un antidepresivo antes de inscribirse en el estudio. Aquellos que habían tomado un antidepresivo tenían casi tres veces más probabilidades de recaer.
G. Discapacidad en la Era del Prozac
En Estados Unidos y otros países donde el uso de antidepresivos se ha vuelto común, el número de adultos con discapacidad debido a trastornos del estado de ánimo ha aumentado al mismo ritmo que el aumento en el uso de antidepresivos.
Resumen de la Evidencia a Largo Plazo
La literatura científica cuenta una historia que se extiende a lo largo de cincuenta años. Cuando se introducen los antidepresivos, al menos algunos psiquiatras se preocupan de que el tratamiento con medicamentos esté causando una cronificación del trastorno. Durante las siguientes dos décadas, los investigadores descubren que los pacientes tratados con antidepresivos tienen recaídas con más frecuencia que antes. Los estudios en la década de 1990 y principios de la década de 2000 realmente encuentran que la mayoría de los pacientes deprimidos no logran una recuperación sostenida. Se encuentra que la depresión medicada sigue un curso más crónico que en la era pre-antidepresivos. Numerosos estudios desde 1995 cuentan cómo los pacientes tratados con antidepresivos tienen más probabilidades que los pacientes no medicados de permanecer sintomáticos durante períodos de tiempo más largos. Los estudios encuentran que los antidepresivos aumentan el riesgo de que una persona que sufre un episodio de depresión se incapacite debido al trastorno. En país tras país, el aumento en la prescripción de antidepresivos ha sido acompañado por un aumento en la discapacidad debido a trastornos del estado de ánimo.
Investigación compilada por Robert Whitaker
Derechos de autor por Madinamerica.com
