Esta revisión proporciona lo siguiente:
- información sobre la comercialización de antipsicóticos para uso pediátrico
- información sobre cómo los antipsicóticos actúan en el cerebro
- una revisión de los estudios de eficacia de los antipsicóticos para uso pediátrico
- una revisión de los riesgos y daños a corto y largo plazo
Resumen
Aunque la prescripción de antipsicóticos atípicos a niños y adolescentes se afianzó a finales de la década de 1990 y principios de 2000, todavía falta buena investigación sobre su efectividad a corto plazo. No hay evidencia de que los medicamentos proporcionen un beneficio a largo plazo para ninguna condición. En un ensayo del NIMH, los investigadores concluyeron que “pocos” jóvenes tratados con antipsicóticos se beneficiaron del tratamiento al final de un año. Se sabe que los medicamentos causan una amplia gama de efectos adversos, incluyendo disfunción metabólica, diabetes, disfunción motora, problemas hormonales, mala salud global y reducción cerebral. Los síntomas de abstinencia pueden ser severos y existe el riesgo de que la abstinencia pueda provocar episodios psicóticos y maníacos.
Prescripción de Antipsicóticos para Uso Pediátrico
La prescripción de antipsicóticos para uso pediátrico se comprende mejor desde una perspectiva comercial, ya que esta práctica surgió en respuesta a la comercialización de los “antipsicóticos atípicos” que fueron aprobados por la FDA durante la década de 1990.
La primera generación de antipsicóticos —Thorazine, Haldol, y otros— se entendía como medicamentos potentes que causaban una amplia gama de efectos secundarios graves. Por esa razón, rara vez se prescribían a niños y adolescentes. En 1987, a menos de 50,000 jóvenes menores de 18 años en los Estados Unidos se les recetaba un antipsicótico.
Las compañías farmacéuticas y la psiquiatría estadounidense promovieron los nuevos antipsicóticos atípicos —Zyprexa, Risperdal y otros “antipsicóticos de segunda generación” (SGAs, por sus siglas en inglés)— como medicamentos revolucionarios que eran mucho más eficaces y seguros que los antipsicóticos de primera generación (FGAs). Psiquiatras infantiles de renombre, que estaban siendo pagados por las compañías farmacéuticas para actuar como sus consultores, ofrecieron tanto diagnósticos como razones para prescribir estos nuevos agentes a niños y adolescentes fuera de las indicaciones aprobadas (off-label).
Hasta ese momento, se pensaba que la esquizofrenia rara vez ocurría en niños y adolescentes. Sin embargo, académicos en psiquiatría infantil comenzaron a argumentar que algunos niños que anteriormente se consideraban autistas o con un trastorno del desarrollo en realidad tenían esquizofrenia de inicio infantil y, por lo tanto, podrían beneficiarse de un antipsicótico atípico.
La reconceptualización del trastorno bipolar fue similar en naturaleza. Hasta la llegada de los antipsicóticos “atípicos” al mercado, se entendía que el trastorno bipolar aparecía después de la pubertad, con un inicio en la adolescencia tardía o más tarde. Se pensaba que no ocurría en niños prepuberales. Sin embargo, a mediados de la década de 1990, Joseph Biederman, un psiquiatra infantil del Hospital General de Massachusetts, comenzó a argumentar que la “irritabilidad severa” y las “tormentas afectivas” —comportamientos que en el pasado se consideraban evidencia de TDAH o trastorno de conducta— eran en realidad síntomas del “trastorno bipolar juvenil”. Incluso los niños en edad preescolar podían sufrir esta enfermedad. Con estos nuevos criterios diagnósticos en mente, el número de niños en los Estados Unidos diagnosticados con trastorno bipolar aumentó de 20,000 en 1994 a 800,000 en 2003.
Los fabricantes vieron una oportunidad para que sus antipsicóticos atípicos fueran aprobados para la esquizofrenia de inicio temprano, el trastorno bipolar juvenil y el tratamiento de la “irritabilidad” en el autismo, y cinco compañías lograron superar este obstáculo regulatorio con éxito.
Al mismo tiempo, los psiquiatras y médicos de familia comenzaron a recetar antipsicóticos atípicos de manera “off-label” (fuera de indicación) con regularidad, para controlar el comportamiento. Estos poderosos fármacos se consideraban útiles para reducir comportamientos agresivos y estallidos emocionales, ayudar a los jóvenes con TDAH a dormir (es decir, para contrarrestar los efectos de los medicamentos estimulantes) o hacer que fueran menos “impulsivos”. Los médicos también empezaron a recetarlos como medicamentos complementarios para la ansiedad y la depresión. Un estudio de 2016 encontró que dos tercios de las recetas pediátricas de antipsicóticos se prescribían para fines off-label.
Todo esto ha llevado a un aumento dramático en la prescripción de antipsicóticos a niños y adolescentes. Hoy en día, a más del 1% de todos los jóvenes menores de 18 años se les receta un antipsicótico, lo que representa más de diez veces la tasa en 1987. Estos fármacos se recetan a tasas particularmente altas a niños en hogares de acogida y jóvenes de bajos recursos cubiertos por el seguro Medicaid.
Cómo actúan los antipsicóticos en el cerebro
A medida que los padres buscan evaluar los méritos de los medicamentos psiquiátricos para sus hijos, y los posibles riesgos y beneficios, es útil entender cómo actúan estos fármacos en el cerebro.
Cómo se comunican las neuronas cerebrales
Se estima que el cerebro contiene alrededor de 100 mil millones de neuronas. Los mensajes se transmiten a lo largo de las vías neuronales mediante moléculas conocidas como neurotransmisores, que actúan como “mensajeros químicos”.
La primera neurona (emisora) libera un neurotransmisor en el pequeño espacio entre las neuronas, conocido como la hendidura sináptica. El neurotransmisor se une a los receptores de la segunda neurona. Se dice que el neurotransmisor encaja en el receptor como una “llave en una cerradura”.
Esta acción de unión provoca que la segunda neurona (receptora) se active o inhiba su activación. Una respuesta excitatoria transmite el mensaje a lo largo de la vía neuronal; una respuesta inhibitoria disminuye esta actividad neuronal. Para finalizar el mensaje, el mensajero químico es luego “transportado” de vuelta a la primera neurona y almacenado para su reutilización.
La hipótesis del desequilibrio químico
En la década de 1960, los investigadores descubrieron cómo los antipsicóticos y los antidepresivos interferían con este proceso de mensajería, y sus descubrimientos llevaron a la hipótesis de que los trastornos mentales son el resultado de desequilibrios químicos en el cerebro, que luego son “corregidos” o normalizados por los medicamentos psiquiátricos.
Por ejemplo, se descubrió que los antidepresivos aumentaban los niveles del neurotransmisor serotonina en el cerebro, y así los investigadores plantearon la hipótesis de que la depresión se debía a una falta de serotonina. Se encontró que los antipsicóticos bloqueaban las vías de dopamina en el cerebro, y los investigadores propusieron que la esquizofrenia era el resultado de un exceso de dopamina.
Para probar estas hipótesis, los investigadores realizaron estudios para determinar si las personas con depresión tenían niveles bajos de serotonina en el cerebro o si las personas con esquizofrenia presentaban una actividad excesiva de dopamina. Décadas de investigación no lograron proporcionar evidencia que confirmara estas teorías.
En 2005, Kenneth Kendler, coeditor en jefe de Psychological Medicine, resumió estos hallazgos de investigación de la siguiente manera: “Hemos buscado explicaciones neuroquímicas simples y contundentes para los trastornos psiquiátricos y no las hemos encontrado”.
Un paradigma para entender los medicamentos psicotrópicos
En un artículo de 1996, el entonces director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), Stephen Hyman, proporcionó una buena descripción de cómo los medicamentos psiquiátricos en realidad “funcionan”. Los medicamentos son mejor entendidos como agentes que crean anormalidades en la función cerebral.
Hyman observó que los medicamentos psicotrópicos alteran la actividad normal de los neurotransmisores en el cerebro. Sin embargo, el cerebro tiene varios mecanismos de retroalimentación para monitorear su actividad de neurotransmisores, y en respuesta a la perturbación que el medicamento causa en su funcionamiento normal, pasa por una serie de “adaptaciones compensatorias”. El cerebro busca mantener su funcionamiento normal.
Por ejemplo, si un medicamento aumenta los niveles de serotonina, el cerebro disminuye su propia actividad serotoninérgica. Si un medicamento bloquea los receptores de dopamina, entonces el cerebro aumenta su actividad dopaminérgica. Y así sucesivamente. Al final de este proceso compensatorio, escribió Hyman, el cerebro ahora funciona de una manera que es “cualitativa y cuantitativamente diferente del estado normal”.
Los antipsicóticos atípicos bloquean múltiples neurotransmisores
Los antipsicóticos de primera generación (FGAs) bloquean los receptores de dopamina, y de este modo obstaculizan la transmisión normal de mensajes a lo largo de las vías dopaminérgicas hacia tres áreas del cerebro: los lóbulos frontales, el sistema límbico y los ganglios basales. En respuesta, el cerebro aumenta la densidad de sus receptores de dopamina, lo que se conoce como “hipersensibilidad” a la dopamina.
Esta adaptación del cerebro implica que, a pesar de que el fármaco está bloqueando la actividad dopaminérgica, el cerebro intenta compensar esta interrupción volviéndose más receptivo a la dopamina. Esta respuesta puede llevar a efectos secundarios adversos y complicaciones en el tratamiento, ya que la modificación en la sensibilidad de los receptores puede influir en el comportamiento y la regulación emocional de los pacientes.
Consideraciones para padres
Los efectos potenciales pueden incluir:
- Corto plazo: Alteraciones en el comportamiento, emociones y habilidades cognitivas. Estos cambios pueden ser evidentes rápidamente después del inicio del tratamiento.
- Largo plazo: Riesgos de dependencia, efectos secundarios persistentes, y posibles impactos en el desarrollo neurológico y emocional. La falta de comprensión sobre los efectos a largo plazo de estas adaptaciones compensatorias puede ser una preocupación significativa.
Es crucial que los padres mantengan una comunicación abierta con los profesionales de la salud, evaluando regularmente el progreso y los efectos del tratamiento, así como considerando alternativas y enfoques no farmacológicos.
Riesgos y Beneficios de los Antipsicóticos para Uso Pediátrico
La prescripción de antipsicóticos a niños y adolescentes se ha consolidado de manera “off label”, lo que significa que no había hallazgos de investigación que respaldaran esta práctica. Incluso hoy, más de dos décadas después, la investigación sobre el uso pediátrico de antipsicóticos consiste en una mezcla de estudios abiertos, informes de casos y ensayos a corto plazo financiados por empresas farmacéuticas, lo que se considera que proporciona, en el mejor de los casos, una base de evidencia “limitada” para el uso a corto plazo de estos medicamentos.
Como concluyó la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente en una revisión de 2011, “existe una escasez de estudios metodológicamente rigurosos que evalúen el uso de antipsicóticos atípicos en niños y adolescentes.”
A continuación, se presentan revisiones sobre la eficacia de los antipsicóticos en el tratamiento de la esquizofrenia adolescente, comportamientos disruptivos y manía en pacientes pediátricos con trastorno bipolar.
Eficacia en el Tratamiento de la Esquizofrenia Adolescente
En 2013, el Grupo Cochrane, una colaboración internacional de investigadores que realizan revisiones sistemáticas de la literatura médica, publicó un informe sobre el uso de antipsicóticos para el tratamiento de la esquizofrenia adolescente (y trastornos psicóticos relacionados). Los investigadores de Cochrane identificaron 13 ensayos aleatorizados, que involucraron a 1,112 pacientes de entre 13 y 18 años, que cumplían con sus criterios para la revisión.
Solo dos de los 13 compararon un antipsicótico atípico (SGA) con un placebo. Ambos eran estudios de seis semanas. Uno fue sobre olanzapina (Zyprexa) y el otro sobre aripiprazol (Abilify). Además de ser financiados por los fabricantes de los medicamentos, los informes publicados fueron en gran parte elaborados por empleados de la empresa. En ambos estudios, los investigadores podían prescribir benzodiazepinas y medicamentos anticolinérgicos para tratar cualquier síntoma adverso emergente.
En el ensayo de olanzapina, los investigadores de Cochrane informaron que no había diferencia significativa en el estado global de los cohortes medicados y de placebo al final del estudio, ni en las tasas de respuesta (definida como una disminución del 50% en los síntomas). El 38% de los pacientes con olanzapina respondieron, frente al 26% de los pacientes de placebo.
Los investigadores de Cochrane informaron que hubo un resultado positivo para el grupo de olanzapina: el 68% completó el ensayo de seis semanas frente al 43% del grupo de placebo. Una tasa de finalización más alta se considera un indicador de que el tratamiento puede ser más tolerable que el placebo, y, por lo tanto, superior en ese sentido.
En el otro estudio, se comparó el “placebo” con una dosis de 10 mg o 30 mg de aripiprazol. Los investigadores de Cochrane informaron que el “número de no respondedores” fue en realidad más alto en el grupo de aripiprazol de 10 mg que en el grupo de placebo, lo que significa que el medicamento no fue eficaz a esa dosis. No hubo diferencia significativa en las tasas de finalización entre aquellos asignados aleatoriamente a aripiprazol o placebo.
Los investigadores de Cochrane determinaron que los datos publicados sobre la calidad de vida y la reducción de síntomas estaban “sesgados”, y así, en contraste con lo que afirmaban los autores del estudio de aripiprazol, concluyeron que no había evidencia de un beneficio del fármaco en esos dominios.
Los otros 11 estudios compararon los resultados de un medicamento frente a otro. Los investigadores de Cochrane concluyeron que no había “evidencia convincente” de que los SGA fueran superiores a los FGA para el “tratamiento de adolescentes con psicosis,” y que había “muy poca evidencia” que apoyara la afirmación de que algún SGA fuera mejor que otro SGA.
En esta colección de 13 estudios, los investigadores no encontraron “datos sobre resultados de hospitalización y utilización de servicios, resultados económicos, respuesta conductual o cognitiva.”
Eficacia en el Tratamiento de Comportamientos Disruptivos
Dado cómo “actúan” los antipsicóticos en el cerebro, se podría esperar que estos medicamentos reduzcan los “comportamientos disruptivos.” Se sabe que el bloqueo de las vías dopaminérgicas normales por un antipsicótico reduce las respuestas emocionales y ralentiza los movimientos físicos (por lo que muchos pacientes tratados con antipsicóticos se quejan de sentirse como “zombis”). Por estas razones, los antipsicóticos se han utilizado durante mucho tiempo en zoológicos para facilitar el manejo de los animales más agresivos.
En una revisión de 2017, los investigadores de Cochrane identificaron 10 ensayos aleatorizados de antipsicóticos atípicos (SGAs) para comportamientos disruptivos en niños y adolescentes que consideraron dignos de revisión. Nueve de los 10 fueron financiados por compañías farmacéuticas, y solo uno duró más de 10 semanas. Cinco de los estudios inscribieron a 25 pacientes o menos.
De los 10 estudios, ocho evaluaron el uso de risperidona con tales propósitos. Los investigadores concluyeron que estos estudios proporcionaron colectivamente “alguna evidencia” de que este medicamento “llevó a una reducción de la agresión y problemas de conducta, hasta cierto punto, después de seis semanas de tratamiento.” Al mismo tiempo, debido a las numerosas limitaciones de esta investigación, los investigadores de Cochrane advirtieron que era “incierto en qué medida la eficacia encontrada en ensayos clínicos se traducirá en la práctica clínica real.”
Los otros dos estudios evaluaron el uso de quetiapina (Seroquel) y ziprasidona (Geodon) para el tratamiento de comportamientos disruptivos. Los investigadores concluyeron que había una “falta de evidencia” para respaldar su uso con este propósito.
El informe de Cochrane también señaló que los 10 estudios no proporcionaron evidencia de que el uso de SGAs, como tratamiento para comportamientos disruptivos, mejorara “el funcionamiento general, el funcionamiento social, el funcionamiento escolar, el funcionamiento familiar o la satisfacción de los padres.”
Eficacia en el Tratamiento de la Manía
El grupo Cochrane no ha publicado una revisión sistemática de estudios sobre el uso de antipsicóticos atípicos (SGAs) para tratar la manía en niños y adolescentes.
La FDA aprobó la olanzapina, la risperidona, la quetiapina y el aripiprazol basándose en estudios que duraron de tres a cuatro semanas, con los investigadores informando, en cada caso, que el SGA redujo la manía de manera significativamente mejor que el placebo. En los ensayos de aripiprazol y olanzapina, se informó que entre el 45% y el 64% de los pacientes medicados “respondieron” al tratamiento, lo cual fue significativamente más alto que las tasas de respuesta en los grupos de placebo.
Solo el estudio de aripiprazol siguió a los pacientes durante un período de tiempo más largo. Al final de 30 semanas, el 34% del grupo de aripiprazol permaneció en el estudio (66/197), en comparación con el 12% de la cohorte de placebo (12/99). Los demás abandonaron debido a la pérdida de eficacia, efectos adversos y otras razones diversas.
Esto indicaría que aproximadamente dos tercios de los pacientes medicados no se beneficiaron, a largo plazo, del tratamiento con el medicamento. Entre aquellos que terminaron el estudio, no hubo diferencias en los síntomas maníacos entre las cohortes de aripiprazol y placebo.
Eficacia a corto plazo y resultados a largo plazo en un estudio financiado por el gobierno
En el único estudio financiado por el gobierno sobre el uso de SGAs en pediatría, denominado estudio TEOSS, se aleatorizaron a 116 jóvenes (de 8 a 19 años) diagnosticados con esquizofrenia de inicio temprano a recibir molindona (un FGA), risperidona u olanzapina.
Al final de ocho semanas, la tasa de respuesta fue del 50% para aquellos tratados con molindona, del 46% para los tratados con Risperdal y del 34% para los tratados con Zyprexa. Solo 31 de los 76 jóvenes tratados con un SGA “respondieron” (lo que significa que 45 de los 76 fueron expuestos a los riesgos de un antipsicótico sin obtener una reducción significativa de sus síntomas).
Eficacia a corto plazo y resultados a largo plazo en un estudio financiado por el gobierno
En el único estudio financiado por el gobierno sobre antipsicóticos de segunda generación (SGAs) para uso pediátrico, denominado estudio TEOSS, se aleatorizaron 116 jóvenes (de 8 a 19 años) diagnosticados con esquizofrenia de inicio temprano a molindona (un antipsicótico de primera generación), risperidona u olanzapina.
Al final de ocho semanas, la tasa de respuesta fue del 50% para aquellos tratados con molindona, del 46% para los tratados con Risperdal y del 34% para los tratados con Zyprexa. Solo 31 de los 76 jóvenes tratados con un SGA “respondieron” (lo que significa que 45 de los 76 fueron expuestos a los peligros de un antipsicótico sin obtener una reducción significativa de sus síntomas).
Aquellos que respondieron durante las primeras ocho semanas (54 de 116) fueron seguidos durante 44 semanas adicionales. Durante este tiempo, 40 de los 54 jóvenes abandonaron el estudio, principalmente debido a “efectos adversos” o “respuesta inadecuada”. Aquellos tratados con Risperdal empeoraron significativamente en sus capacidades funcionales, mientras que aquellos tratados con Zyprexa empeoraron ligeramente en este aspecto. (No hubo cambios en el grupo de molindona.) Además, los síntomas psicóticos de los niños tratados con Risperdal o Zyprexa empeoraron en pequeña medida durante el seguimiento.
Así, en este estudio financiado por el gobierno, que el NIMH promocionó como el primer estudio diseñado para analizar los efectos a largo plazo de los SGAs, solo 14 de los 116 pacientes (12%) habían respondido a un antipsicótico y permanecieron en el medicamento y en el ensayo hasta su final. Los restantes 102 (88%) no respondieron a un antipsicótico o abandonaron durante la fase de mantenimiento del estudio.
En su comunicado de prensa, el NIMH sacó la obvia conclusión: “Pocos jóvenes con esquizofrenia de inicio temprano que son tratados con medicamentos antipsicóticos durante hasta un año parecen beneficiarse de la elección inicial de tratamiento a largo plazo.”
Efectos Adversos
Aunque los SGAs a menudo se agrupan como antipsicóticos “atípicos”, lo que sugiere que comparten un mecanismo de acción común, estos fármacos actúan sobre varias vías de neurotransmisores diferentes y lo hacen con diversos grados de potencia. Por esa razón, los medicamentos tienen “perfiles de eventos adversos” que varían ampliamente.
La interrupción de una vía de neurotransmisores por un fármaco provoca muchos eventos adversos predecibles. Dado que las vías dopaminérgicas están involucradas en el control de los movimientos motores, los fármacos que bloquean los receptores de dopamina pueden causar síntomas parkinsonianos, distonías musculares y akatisia. Además, las vías dopaminérgicas son vitales para el funcionamiento normal del sistema límbico y de los lóbulos frontales, por lo que los medicamentos bloqueadores de la dopamina pueden inhibir las respuestas emocionales al mundo (una función del sistema límbico) y la autoconciencia (lóbulos frontales). Bloquear los receptores serotoninérgicos puede causar un aumento del apetito, aumento de peso y cambios metabólicos asociados con un mayor riesgo de diabetes. Bloquear los receptores muscarínicos M1 puede causar problemas de memoria y cognición. Y así sucesivamente. Cada neurotransmisor tiene su propio perfil de efectos secundarios.
Como se puede ver en el gráfico anterior, los SGAs pueden causar una asombrosa variedad de problemas físicos, emocionales y cognitivos. La forma más sencilla de conceptualizar los riesgos de un SGA individual puede ser observar las vías de neurotransmisores que bloquea y con qué potencia, y luego ver qué efectos adversos están asociados con esas vías.
Los investigadores también han encontrado que los niños y adolescentes “son física y emocionalmente más vulnerables a los efectos adversos”.
Disfunción Metabólica
Todos los antipsicóticos atípicos (SGAs) pueden causar aumento de peso, siendo la olanzapina (Zyprexa) el más problemático. En un estudio de seis meses con pacientes psicóticos en su primer episodio, los jóvenes tratados con olanzapina ganaron un promedio de 34 libras. Investigadores israelíes informaron que el 90% de los jóvenes que tomaban olanzapina y el 43% de los que tomaban risperidona ganaron más del 7% de su peso inicial en 12 semanas. Cuando investigadores de hospitales pediátricos en Cincinnati y Vancouver encuestaron a sus pacientes juveniles expuestos a SGAs, encontraron que más del 50% estaban con sobrepeso u obesidad. Este aumento de peso también puede llevar a que los pacientes pediátricos se depriman y sufran de baja autoestima.
Los SGAs también pueden causar diabetes. En 2010, investigadores canadienses informaron que el 22% de los pacientes pediátricos tratados en un hospital infantil en Columbia Británica tenían “glucosa en ayunas alterada y/o diabetes tipo 2.” Dado que el tejido graso puede aumentar la resistencia a la insulina y la intolerancia a la glucosa, este riesgo de diabetes puede ser secundario al aumento de peso. Sin embargo, parece que los SGAs también pueden afectar directamente la función de las células beta del páncreas y promover la resistencia a la insulina de esa manera.
Los SGAs comúnmente causan un aumento significativo en los triglicéridos y el colesterol LDL (dislipidemia). En una encuesta de 95 pacientes juveniles hospitalizados en el Hospital Infantil de Cincinnati que habían sido tratados con un SGA por más de un mes, el 51% había desarrollado dislipidemia.
El aumento de peso, la intolerancia a la glucosa y la dislipidemia son todas evidencias de que un SGA puede afectar profundamente el sistema metabólico del cuerpo. Si un paciente pediátrico se vuelve obeso y desarrolla otros dos signos de disfunción metabólica (presión arterial alta, dislipidemia o glucosa en ayunas alta), se dice que el niño o adolescente ha desarrollado un síndrome metabólico. Un estudio canadiense encontró que el 27% de los pacientes juveniles sufrían de este espectro más amplio de disfunción metabólica.
Todo esto, han señalado los investigadores, puede poner a los pacientes pediátricos en un camino hacia una mala salud a largo plazo y, en última instancia, a una muerte prematura. “Debido a que los cambios metabólicos inducidos por los medicamentos pueden persistir con el tiempo y pueden no ser completamente reversibles tras la discontinuación del fármaco, las implicaciones para los resultados de salud distales pueden ser profundas”, escribió Benedetto Vitiello del NIMH en 2009. “El aumento de peso y la obesidad inapropiados para la edad aumentan el riesgo de una variedad de resultados negativos, como diabetes, hiperlipidemia e hipertensión, que son factores de riesgo importantes para enfermedades cardiovasculares y una calidad de vida y esperanza de vida reducidas.”
Disfunción Endocrina
Los antipsicóticos atípicos (SGAs) pueden causar un aumento en los niveles de prolactina (y, por lo tanto, provocar hiperprolactinemia). En 2007, investigadores españoles informaron que el 49% de los jóvenes tratados con un SGA durante más de un año presentaban hiperprolactinemia. Esto puede causar aumento de senos y hipogonadismo en los hombres, así como galactorrea, amenorrea y hirsutismo en las mujeres. Los niveles elevados de prolactina también pueden provocar una disminución de la libido, disfunción sexual y reducción de la densidad ósea. Dado que esta deficiencia ósea “puede no recuperarse más adelante en la vida”, el niño tratado con SGA puede terminar con un riesgo de fracturas óseas de por vida.
Disfunción Motora
Los antipsicóticos de primera generación eran conocidos por causar regularmente problemas motores (síntomas extrapiramidales, o EPS), y estos problemas también se presentan en niños y adolescentes tratados con SGAs. En un estudio aleatorizado y doble ciego que comparó directamente las tasas de EPS entre un FGA y SGAs en jóvenes menores de 18 años, el 67% del grupo tratado con haloperidol experimentó “EPS sustancial”, en comparación con el 56% de quienes recibieron olanzapina y el 53% en el grupo de risperidona.
En adultos, el uso a largo plazo de antipsicóticos puede llevar a la discinesia tardía (TD), que se caracteriza por movimientos motores rítmicos e involuntarios, como el lamido constante de los labios. A menudo, los movimientos anormales no desaparecen incluso si se retira el antipsicótico, lo que evidencia que los ganglios basales han sido dañados permanentemente. Aunque los investigadores han informado que casi no han visto casos de TD en sus estudios a corto plazo, dos estudios que analizaron el uso a largo plazo de SGAs en niños reportaron tasas de TD similares a las que se observan en pacientes adultos que toman FGAs. Investigadores de la Universidad de Maryland reportaron que el 10% de 116 pacientes pediátricos que estudiaron desarrollaron TD después de haber estado en tratamiento con SGAs durante uno a dos años. Mientras tanto, investigadores españoles encontraron que el 38% de los niños y adolescentes que recibieron antipsicóticos durante más de un año mostraron signos de TD leve.
Afortunadamente, parece que la TD tiene más probabilidades de desaparecer en pacientes pediátricos que en adultos si se retira el antipsicótico, y por lo tanto, en este grupo de edad, la aparición de síntomas de TD puede no significar que el daño a los ganglios basales sea irreversible.
Otros Efectos Adversos
La lista de eventos adversos reportados asociados con el uso de SGAs parece tocar todos los aspectos del cuerpo y la mente. Los riesgos cardiovasculares incluyen cardiomegalia, taquicardia, arritmia, prolongación del QT, enfermedades cardíacas no especificadas y alta presión arterial. En ensayos financiados por la industria, los eventos adversos reportados incluyen mareos, enrojecimiento facial, membranas mucosas secas, aumento de la sudoración, estreñimiento, retención urinaria, dolores de cabeza, visión borrosa y tinnitus. Se han reportado casos de síndrome neuroléptico maligno y pancreatitis, ambos de los cuales pueden ser mortales, en pacientes pediátricos.
En cuanto a los problemas emocionales y cognitivos, en el estudio TEOSS del NIMH, el 26% de los pacientes reportaron sentirse ansiosos. Entre el cinco por ciento y el veinte por ciento de los pacientes pediátricos pueden experimentar akatisia, una agitación interna intensa (física y mental) asociada con un mayor riesgo de suicidio y violencia. Otros efectos secundarios comunes incluyen irritabilidad, depresión, letargo emocional y disminución de la concentración. Los SGAs también son medicamentos sedantes, y más de la mitad de los pacientes pediátricos en algunos ensayos se quejaron de este efecto, que está asociado con “deterioro cognitivo y disminución de la actividad mental.”
Salud Global Deficiente
Dada esta gama de efectos adversos, las encuestas a niños y adolescentes que buscan identificar eventos adversos encuentran regularmente que casi todos los niños tratados con un SGA sufren algún tipo de evento adverso. Los investigadores del TEOSS informaron que durante el seguimiento de 44 semanas, el 83% de los pacientes sufrió un evento adverso. Una encuesta de 4,140 jóvenes en Medicaid tratados con SGAs durante períodos prolongados encontró que el 47% sufría de problemas digestivos o urogenitales; el 36% tenía condiciones de piel, musculoesqueléticas o respiratorias; el 9% tenía trastornos cardiovasculares; y el 3% tenía diabetes. “La cohorte tratada exhibe una alta incidencia y una diversa gama de eventos adversos relacionados con el tratamiento,” concluyeron los investigadores.
Posible Reducción Cerebral
Los estudios de resonancia magnética (MRI) en pacientes adultos tratados con antipsicóticos han encontrado que el uso de FGAs y SGAs está “asociado con volúmenes de tejido cerebral más pequeños,” y que esta reducción es dosis-dependiente. Este efecto de reducción cerebral también se observó en monos macacos. Investigadores alemanes concluyeron que esta reducción en el volumen cerebral ejerce un efecto negativo sobre la “neurocognición, síntomas negativos y positivos (de la esquizofrenia), y el funcionamiento psicosocial.” Aunque este efecto adverso de los medicamentos no está bien estudiado en niños y adolescentes, investigadores australianos advirtieron en un artículo de 2018 que los SGAs también pueden causar “atrofia cerebral” en este grupo etario.
Síndromes de Abstinencia
Así como los investigadores han identificado los efectos adversos asociados con el bloqueo de neurotransmisores específicos, también han hecho lo mismo con los síntomas de abstinencia. Como se puede ver en el gráfico a continuación, la abstinencia de un SGA puede ser particularmente problemática porque son medicamentos de acción amplia que bloquean múltiples transmisores, lo que lleva a cualquier número de posibles síndromes de abstinencia.
Resumiendo la Evidencia
Como revela esta revisión, la “base de evidencia” para la prescripción de antipsicóticos a niños y adolescentes es de una naturaleza marginal. Proviene de ensayos patrocinados por la industria, que no incluyen un verdadero grupo placebo, y los ensayos—típicamente de solo tres a seis semanas de duración—se centran principalmente en la reducción de un síntoma objetivo como resultado primario, en lugar de cualquier medida “global” de salud, cognición y funcionamiento social. No hay evidencia de que los medicamentos proporcionen un beneficio a largo plazo para ninguna condición, y pueden causar deterioros físicos, emocionales y cognitivos.
Guías de Práctica Clínica
Dado que se están prescribiendo antipsicóticos a niños y adolescentes por diversas razones, existen diferencias significativas en las guías de práctica clínica que se han desarrollado para su uso. La guía del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) desarrollada en el Reino Unido es más conservadora que las guías elaboradas por organizaciones profesionales de EE. UU.
Para más información:
Presentación. Medicating Children: When long-term outcomes are considered, is this an evidence based practice?
Video presentación: Psychotropic Drugs and Children
Originalmente publicado en inglés.
