Estimulantes: TDAH y otros desordenes conductuales

Esta reseña proporciona lo siguiente: 

• información sobre el diagnóstico del TDAH 

• cómo actúan los medicamentos para el TDAH en el cerebro 

• una revisión de la seguridad y eficacia de los medicamentos para el TDAH (incluidos sus efectos a largo plazo) 

• una revisión de las guías de atención clínica para el TDAH 

Resumen 

En estudios a corto plazo, se ha demostrado que los medicamentos para el TDAH son efectivos en la reducción de los síntomas principales del TDAH, como la actividad irrelevante para la tarea (por ejemplo, golpeteo de dedos, inquietud y comportamientos fuera de tarea) y la perturbación en el aula. Sin embargo, no se ha demostrado que los medicamentos mejoren el rendimiento en el aula, y el uso a largo plazo de los medicamentos para el TDAH está asociado con peores resultados en múltiples dominios, incluida la rendimiento académico. Los medicamentos pueden causar una amplia gama de efectos adversos físicos, emocionales y cognitivos. 

Medicamentos del TDAH 

Diagnóstico del TDAH 

La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) establece los criterios para realizar un diagnóstico psiquiátrico en su Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM). La APA creó por primera vez un diagnóstico llamado Trastorno por Déficit de Atención en 1980, cuando publicó la tercera edición de su DSM. En ediciones posteriores, el nombre del diagnóstico se cambió a Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). 

No existe una prueba biológica para el TDAH. Según los criterios del DSM, se puede hacer un diagnóstico de TDAH si se percibe que un niño es “inatento”, “hiperactivo” o “impulsivo”, y dichos comportamientos “interfieren” con su “funcionamiento y desarrollo”. El niño que se inquieta en la escuela o no presta atención al maestro está mostrando “síntomas” de TDAH. Dado que no existe un marcador biológico para el trastorno, hay un elemento subjetivo obvio en el diagnóstico. Lo que puede considerarse un problema en un entorno—por un padre, maestro o pediatra—puede ser considerado un comportamiento normal en otra situación. 

Las diferencias de género, edad y cultura afectan los patrones diagnósticos. Los niños tienen de dos a tres veces más probabilidades que las niñas de ser diagnosticados con TDAH; los niños más pequeños en el aula tienen hasta un 50% más de probabilidades que los niños mayores de ser diagnosticados y medicados; y mientras que se dice que el 13% de los niños de escuela primaria en los Estados Unidos tienen TDAH, solo alrededor del 2% de los niños en el Reino Unido son considerados como presentando problemas de tipo déficit de atención (con el trastorno allí denominado síndrome hipercinético, en lugar de TDAH). Dado que la mayoría de los niños que tienen problemas para prestar “atención” también tienen problemas de comportamiento, el diagnóstico de TDAH a menudo se superpone con otros diagnósticos: trastorno negativista desafiante, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno de conducta y otros problemas de comportamiento. Los tratamientos para estos diferentes diagnósticos también se superponen, y a menudo se prescriben estimulantes para niños con tales dificultades de comportamiento. 

Cómo actúan los medicamentos para el TDAH en el cerebro 

A medida que los padres buscan evaluar los méritos de los medicamentos psiquiátricos para sus hijos, y sus posibles riesgos y beneficios, es útil entender cómo estos medicamentos “actúan” en el cerebro. 

Cómo se comunican las neuronas del cerebro 

Se estima que hay 100 mil millones de neuronas en el cerebro. Los mensajes se transmiten a lo largo de las vías neuronales en el cerebro a través de moléculas, conocidas como neurotransmisores, que actúan como “mensajeros químicos”. La primera neurona libera un neurotransmisor en el pequeño espacio entre neuronas, conocido como hendidura sináptica, y el neurotransmisor se une a los receptores en la segunda neurona. Se dice que el neurotransmisor encaja en el receptor como una “llave en una cerradura”. Esta acción de unión hace que la segunda neurona dispare, o inhibe su disparo. Una respuesta excitatoria pasa el mensaje a lo largo de la vía neuronal; una respuesta inhibitoria atenúa esta actividad neuronal. Para finalizar el mensaje, el mensajero químico es “transportado” de vuelta a la primera neurona y almacenado para su reutilización posterior. 

La hipótesis del desequilibrio químico 

En la década de 1960, los investigadores descubrieron cómo los antipsicóticos y los antidepresivos interferían con este proceso de mensajería, y sus descubrimientos llevaron a la hipótesis de que los trastornos mentales se deben a desequilibrios químicos en el cerebro, que luego son “corregidos” o devueltos a la normalidad por los medicamentos psiquiátricos. Por ejemplo, se encontró que los antidepresivos aumentaban los niveles de serotonina en el cerebro, y así los investigadores plantearon la hipótesis de que la depresión se debía a muy poca serotonina. Se descubrió que los antipsicóticos bloqueaban las vías de dopamina en el cerebro, por lo que los investigadores plantearon la hipótesis de que la esquizofrenia se debía a un exceso de dopamina en el cerebro. 

Para probar estas hipótesis, los investigadores realizaron estudios para determinar si las personas con depresión tenían muy poca serotonina en su cerebro, o si las personas con esquizofrenia tenían regularmente demasiada actividad de dopamina. Décadas de investigación no lograron proporcionar la evidencia confirmatoria. En 2005, Kenneth Kendler, coeditor en jefe de Psychological Medicine, resumió estos hallazgos de investigación de esta manera sucinta: “Hemos buscado grandes y simples explicaciones neuroquímicas para los trastornos psiquiátricos y no las hemos encontrado.” 

Un paradigma para entender los fármacos psicotrópicos 

En un artículo de 1996, el entonces director del NIMH, Stephen Hyman, proporcionó una buena descripción de cómo los medicamentos psiquiátricos realmente “funcionan”. Los fármacos se entienden mejor como agentes que crean anormalidades en la función cerebral. Los fármacos psicotrópicos, señaló Hyman, todos perturban la actividad normal de los neurotransmisores en el cerebro. Sin embargo, el cerebro tiene varios mecanismos de retroalimentación para monitorear su actividad de neurotransmisores, y en respuesta a la perturbación del medicamento en su funcionamiento normal, pasa por una serie de “adaptaciones compensatorias”. El cerebro busca mantener su funcionamiento normal. 

Por ejemplo, si un medicamento eleva los niveles de serotonina, el cerebro disminuye su propia actividad serotoninérgica. Si un medicamento bloquea los receptores de dopamina, entonces el cerebro incrementa su actividad dopaminérgica. Y así sucesivamente. Al final de este proceso compensatorio, escribió Hyman, el cerebro ahora está funcionando de una manera que es “cualitativa y cuantitativamente diferente del estado normal.” 

Los medicamentos para el TDAH alteran la función de la dopamina 

El Ritalin y otros estimulantes prescritos para el TDAH aumentan los niveles de dopamina en el cerebro. Lo hacen ya sea aumentando la liberación de dopamina desde las neuronas, o bloqueando la recaptación normal de dopamina desde la hendidura sináptica. La cocaína también aumenta los niveles de dopamina de esta última manera. 

La dopamina es un “neurotransmisor” importante en el cerebro, y en respuesta compensatoria a dicho tratamiento, el cerebro disminuye sus propias funciones dopaminérgicas. Las neuronas cerebrales pueden comenzar a liberar menos dopamina y disminuir la densidad de sus receptores cerebrales para la dopamina; también hay evidencia de que el número de neuronas dopaminérgicas puede disminuir. 

La forma más fácil de entender este proceso es a través de una metáfora. El Ritalin y otros medicamentos para el TDAH actúan como un acelerador en la actividad de dopamina en el cerebro; en respuesta, el cerebro aplica el freno a dicha actividad. El cerebro ahora está cambiado por la presencia del medicamento. 

Los efectos a largo plazo de los medicamentos para el TDAH en el cerebro no se comprenden bien, ni siquiera se han estudiado exhaustivamente. Sin embargo, en 2016, los investigadores informaron que después de cuatro meses de exposición a un medicamento para el TDAH, hay evidencia de cambios cerebrales en los niños que pueden ser duraderos e incluso permanentes. Con esta comprensión en mente, los padres ahora pueden preguntar: ¿cómo afectan estos cambios en la función cerebral a un niño o adolescente, tanto a corto plazo como en períodos más largos? ¿Qué muestra la evidencia? 

El Derecho al Consentimiento Informado 

La mayoría de las guías clínicas para los tratamientos del TDAH instan a que la toma de decisiones incluya al profesional de la salud, a los padres/cuidador y al niño con TDAH. Se recuerda a los profesionales de la salud que proporcionen un “consentimiento informado” completo a los padres y al niño, lo que requiere discutir la evidencia de los riesgos y beneficios de los diferentes enfoques, incluidos sus efectos a largo plazo. Más sobre toma de decisiones compartida 

“Una Declaración de Derechos para Niños y Adolescentes que Consideran Medicamentos Psiquiátricos” Guías de la Sociedad Canadiense de Pediatría para el TDAH. Guías NICE para el TDAH. 

Riesgos y beneficios de los medicamentos para el TDAH 

Efectos a corto plazo 

Los primeros estudios sobre el metilfenidato (Ritalin) para el TDAH en niños encontraron que el medicamento disminuía de manera confiable su movimiento motor y su compromiso social con los demás. Los investigadores informaron que los niños medicados se volvían más “pasivos” y “sumisos”. Los estimulantes, escribió el Oxford Textbook of Clinical Psychopharmacology and Drug Therapy, controlan la hiperactividad al “reducir el número de respuestas conductuales”. Este cambio se considera positivo en las escalas de TDAH utilizadas para medir la eficacia de los medicamentos para el TDAH. Los medicamentos, escribieron los investigadores del Instituto Nacional de Salud Mental en 1995, son altamente efectivos “en reducir drásticamente una gama de síntomas principales del TDAH, como la actividad irrelevante para la tarea (por ejemplo, golpeteo de dedos, inquietud, movimientos motores finos, comportamientos fuera de tarea durante la observación directa) y la perturbación en el aula.” El niño, en este nuevo estado de calma, puede “enfocarse” más intensamente en un problema de matemáticas u otro trabajo escolar. Esto también se considera evidencia de la eficacia del medicamento: el niño está prestando más “atención” en la escuela. Sin embargo, en una revisión de 2002, investigadores canadienses concluyeron que, a pesar de este cambio en la “atención” del niño, hay “poca evidencia de una mejora en el rendimiento académico.” 

Riesgos 

El Ritalin y otros medicamentos para el TDAH pueden causar una larga lista de efectos adversos físicos, emocionales y psiquiátricos. Los problemas físicos incluyen somnolencia, pérdida de apetito, letargo, dolores de cabeza, dolor abdominal, anormalidades motoras, tics faciales y vocales, apretamiento de mandíbula, problemas de piel, trastornos hepáticos, pérdida de peso, supresión del crecimiento, hipertensión y muerte cardíaca súbita. Las dificultades emocionales incluyen depresión, apatía, un estado general de insensibilidad, cambios de humor, crisis de llanto, irritabilidad, ansiedad y un sentido de hostilidad hacia el mundo. Los problemas psiquiátricos incluyen síntomas obsesivo-compulsivos, manía, paranoia, episodios psicóticos y alucinaciones.

Estos diversos efectos adversos también aumentan el riesgo de que un joven medicado se vuelva “bipolar.” En un estudio realizado en el Hospital General de Massachusetts, los investigadores informaron que el 11% de los niños diagnosticados con TDAH y tratados con estimulantes desarrollaron síntomas bipolares, que no estaban presentes en el diagnóstico inicial, en un período de cuatro años. Investigadores del Centro Médico de la Universidad de Cincinnati, que investigaron este riesgo, determinaron que dos tercios de los pacientes adolescentes hospitalizados por manía en su centro habían estado con estimulantes “antes del inicio de un episodio afectivo.” Los estimulantes, concluyeron, pueden “precipitar depresión y/o manía en niños que de otro modo no habrían desarrollado un trastorno bipolar.” El siguiente gráfico detalla cómo los efectos adversos reconocidos de los estimulantes son muy similares a los síntomas que se utilizan para diagnosticar el trastorno bipolar en niños y adolescentes. 

Resultados a largo plazo 

En 1994, después de 14 años de estudios sobre los medicamentos para el TDAH, el Manual de Psiquiatría de la APA concluyó que “los estimulantes no producen mejoras duraderas en agresividad, trastorno de conducta, criminalidad, logro educativo, funcionamiento laboral, relaciones maritales o ajuste a largo plazo.” Dada esta conclusión, el NIMH realizó un estudio, denominado Estudio de Tratamiento Multimodal en Múltiples Sitios para Niños con TDAH, para investigar más a fondo los efectos a largo plazo de los estimulantes. 

Este estudio aún se cita hoy en día como el que proporciona la mejor evidencia sobre los efectos a largo plazo de los estimulantes. Al principio, los resultados fueron positivos. Al final de 14 meses, los investigadores anunciaron que los estimulantes, cuando eran prescritos por expertos en TDAH, habían demostrado ser superiores al “tratamiento conductual” en la reducción de los síntomas principales del TDAH, y había una indicación de que los niños medicados también habían tenido un mejor desempeño en las pruebas de lectura. 

Sin embargo, el estudio continuó, y al final de tres años, los resultados se habían invertido. El uso de medicamentos ahora era “un marcador significativo no de un resultado beneficioso, sino de deterioro,” escribieron los investigadores. “Es decir, los participantes que usaban medicamentos en el período de 24 a 36 meses mostraron una mayor sintomatología en comparación con aquellos que no tomaban medicamentos.” Los jóvenes medicados también tuvieron puntuaciones más altas en delincuencia al final de tres años y eran más bajos y pesaban menos que sus contrapartes sin medicar. 

Al final de seis años, el uso de medicamentos se asoció con peores síntomas de hiperactividad-impulsividad y de trastorno negativista desafiante, y con un mayor “deterioro funcional general.” Los jóvenes medicados también tenían más probabilidades de ser diagnosticados con depresión o ansiedad. 

Otros estudios a largo plazo han producido resultados similares. Por ejemplo, el Departamento de Salud de Australia Occidental, en un estudio sobre los resultados a diez años de niños con TDAH, informó que los jóvenes medicados tenían síntomas de TDAH ligeramente peores y eran diez veces más propensos a ser identificados como con bajo rendimiento escolar que los jóvenes no medicados. El uso prolongado de estimulantes también se asoció con presión arterial elevada. Un gran estudio canadiense, que evaluó el uso de medicamentos para jóvenes con TDAH en Quebec durante un período de 14 años, determinó que el aumento en el uso de los medicamentos estaba asociado con un aumento en la infelicidad, un deterioro en las relaciones con los padres, más ansiedad y depresión entre las niñas, y un deterioro en los resultados educativos. 

En un artículo de opinión de 2012 para el New York Times, Alan Sroufe, profesor de psicología en la Universidad de Minnesota que había estado realizando investigaciones sobre el TDAH durante 30 años, resumió la evidencia de esta manera: “Ningún estudio ha encontrado ningún beneficio a largo plazo de los medicamentos para el déficit de atención en el rendimiento académico, las relaciones con los compañeros o los problemas de comportamiento, que son justamente las cosas que queremos mejorar.” 

Estudios en animales 

Los estudios en animales han encontrado que los estimulantes pueden causar cambios conductuales negativos permanentes. Por ejemplo, se descubrió que la exposición repetida a estimulantes hacía que los monos rhesus mostraran “comportamientos aberrantes” mucho después de que la exposición al medicamento había cesado. Las ratas preadolescentes tratadas con estimulantes se movían menos como adultas, eran menos receptivas a entornos nuevos y mostraban un “déficit en el comportamiento sexual.” Los estudios en animales han llevado a al menos algunos investigadores a concluir que los estimulantes pueden dañar el “sistema de recompensa” del cerebro, y por lo tanto a una preocupación de que medicar a un niño pueda producir un adulto con una “capacidad reducida para experimentar placer.” 

Resumiendo la evidencia 

Guías de Práctica Clínica 

Hay una variación significativa en las guías de práctica clínica para el TDAH desarrolladas por diferentes grupos en distintos países, especialmente en lo que respecta al uso de medicamentos estimulantes. Como se puede ver en la tabla a continuación, que revisa las guías emitidas por doce grupos de los Estados Unidos y otros países, solo aquellas emitidas por la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente recomiendan el medicamento como tratamiento de primera línea para los problemas de atención en niños de seis años o menos. 

Ocho guías recomiendan que se prueben primero las terapias conductuales, y dos de las ocho desaconsejan el uso de medicamentos en este grupo de edad. Tres no proporcionan una recomendación específica para este grupo etario. Para adolescentes y niños mayores de seis años, las doce guías ofrecen consejos mixtos. Cinco de las doce recomiendan medicamentos como tratamiento de primera línea; las otras recomiendan terapia conductual como tratamiento de primera línea, o su uso en combinación con medicamentos. 

La mayoría de las guías, al recomendar el uso de medicamentos para el TDAH, se enfocan en la evidencia de su eficacia para mejorar los síntomas a corto plazo, sin evaluar sus beneficios o daños a largo plazo. Las guías del Instituto Nacional de Evidencia Clínica en el Reino Unido son las más conservadoras respecto al uso de medicamentos para el TDAH, recomendando que se utilicen medicamentos, incluso para aquellos de siete años en adelante, “solo después de que se hayan probado modificaciones ambientales.” 

En 2014, investigadores españoles que revisaron la evidencia sobre los medicamentos para el TDAH, incluidos sus efectos a largo plazo, concluyeron que las guías de práctica clínica deberían ser revisadas para reflejar la falta de beneficios a largo plazo de los medicamentos y su potencial para causar daño. Escribieron: “Estos medicamentos son los mismos estimulantes cuyas consecuencias perjudiciales son bien conocidas en otros usos en adultos. En este artículo hemos llevado a cabo una revisión exhaustiva de las fuentes de evidencia científica respecto a la eficacia a corto y largo plazo de la medicación… El resultado es decepcionante y debería llevar a una modificación de las [Guías de Práctica Clínica] para el uso de medicamentos como herramientas de último recurso, en un pequeño número de casos y por períodos de tiempo limitados y cortos.” 

Para un resumen de investigación científica sobre terapias no-farmacológicas para el TDAH, visite esta página. 

Para más información sobre el diagnóstico de TDAH, medicamentos y guías:

Libro: Anatomy of an Epidemic, páginas 218-227 | Presentación: “Medicating ADHD: If long-term outcomes are considered, is this an evidence-based practice?” Guías: Murphy, JM, et al (2014). “Alternative national guidelines for treating attention and depression problems in children: comparison of treatment approaches and prescribing rates in the United Kingdom and the United States.” Research news and de madinamerica.com 

Originalmente publicado en inglés: https://www.madinamerica.com/adhd-info/